Dernières recommandations anti-tuberculose datant de janvier 2004.
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Sans attendre la maladie , l’infection tuberculeuse devrait é terme étre traitée chez tous les patients ayant une IDR positive. Les modalitées on été largement débattues au dernier Congrés de pneumologie ( nice, 23-26 janvier 2004)
- L’INTERPRETATION DE L’IDR
- L’IDR DEVIENT LA CLE DIAGNOSTIQUE
L’intradermoréaction (IDR ) n’est plus utilisée pour tester le BCG chez les contacts mais pour le diagnostic de l’infection , gréce é une nouvelle tuberculine plus proche de la souche d’origine ( Tubertest) . Le schéma précise l’interprétation é donner aux résultats (72 heures)
une IDR positive, en situation asymptomatique é radiographie thoracique normale, justifie le traitement de l’infection tuberculeuse pour les sujets é risque, c’est é dire ceux chez qui le passage é une maladie tuberculeuse est hautement probable, généralement dans les deux ans.
A partir de 5 ans, le risuqe retombe au niveau de celui d’un sujet lamda. Le virage é la maladie se fait é 70% pour les porteurs du VIH ou immunodéprimés, é 50% pour les enfant de moins de deux ans, é 20% pour les enfants de moins de 18 ans, é peu prés é 10% pour un adulte immunocompétent. Pour l’instant, si la maladie tuberculeuse est é déclaration obligatoire, l’infection tuberculeuse ne l’est que pour les enfants de moins de 15 ans.
- RECAPITULATIF
| Infection tuberculeuse récente=mise au ttt | possible infection récente :avis de spécialiste | |
|---|---|---|
| Enfant <= 15 ans, pas de BCG | >= 5 mm | |
| Enfant BCG >10 ans ou adulte autour d’un cas ou profession exposée | >= 10 mm | >= 5 mm |
| Enfant BCG < 10 ans | >= 15 mm | >= 10 mm |
| Deux IDR é plus de 3 mois | variation <= 10 mm ou passage négatif é >= 10 mm |
Reste le probléme récurrent posé par les irréductibles au traitement. Neuf mois d’isonazide (INH) pour les adultes , trois mois d’un doublé INH-rifampicine pour les moins de 18 ans, le traitement de l’infection tuberculeuse ( hors résistance) demande pour le moins une bonne observance.
- LIENS d’origine
aller au lien ci dessus en cliquant ici qui donne le compte rendu du congré de nice de pneumologie
ou au lien ici du ministére de la santé en faisant aprés une recherche sur tuberculose
chargement ici de l’image de la PAGE 1 de l’article d’impact medecin qui en fait référence
chargement ici de l’image de la PAGE 2 de l’article d’impact médecin qui en fait référence
- Ci dessous la totallité de l’article du Dr Sophie Dumery d’IMPACT MEDECIN né65 du 30 janvier 2004
Les societés savantes doivent s’impliquer dans des recommandations d’experts, c’est ce que nous faisons ici ,déclare le Pr Bertrand Dautzenberg ,pneumologue é la Pitié Salpetriére (Paris), au 8eme congrés de pneumologie de langue franéaise (Nice, 23- 26 janvier).
C’est en animateur de ce débat que Bertrand Dautzenberg a rappelé l’importance des nuances apportées par les pneumologues de terrain aux conclusions de santé publique.Alors méme que nombre de ces pneumologues ont travaillé é celles que le CSHPF vient de rendre sur l’actualité de l’endémie tuberculeuse. On peut télécharger cette prévention et prise en charge de la tuberculose en France sur Internet (www.splf.org/rmr/acces-Libre/recosTuberculose.htm).conjointement aux recommandations de la SPLF .
La tuberculose reste , quoi qu’on en pense, un fléau mondial, qui peut é tout moment retrouver sa vigueur en France .Certes, nous sommes loin des 200 000 décés par an qu’on enregistrait au début du 20eme siécle , mais la panique des autorités américaines lors de l’épidémie de New York dans les années 90 montre é quel point l’abandon des mesures de prévention sanitaire serait stupide. On ne peut tolérer deux millions de morts dans le monde et un tiers de l’humanité atteint , alors qu’un traitement efficace est disponible sans etre dispendieux , déplorait William Dab , notre directeur général de la santé, il y a 2 semaines.
L’éradication de la maladie passe désormais par le traitement de l’infection .Comme pour le vih,on distingue l’infection latente par le Mycobacterium tuberculosis de la maladie avec atteinte des organes. Sans tomber dans une querelle terminologique , l’infection tuberculeuse (ou tuberculose - infection) désigne l’infection latente asymptomatique é radiographie pulmonaire négative. La maladie tuberculeuse ( ou tuberculose - maladie , communément tuberculose) désigne la maladie symptomatique é radiographie pulmonaire positive. Ici, l’atteinte pulmonaire donne toute sa dangerosité é l’affection puisqu’un sujet bacillifére (excréteur de bacilles) peut ensemencer largement son entourage, meme immunocompétent (voir l’endémie tuberculeuse en France ) .
- INJONCTION THERAPEUTIQUE AVEC MESURE
Mais, avant d’arriver au stade bacillifére, le patient a été infecté durant une longue période ou le traitement est efficace , ou l’intervention aurait empéché la multiplication des sujets contacts, surtout ceux é haut risque que sont les enfants.L’éradication totale souhaitée consiste é isoler rapidement les cas index pour traiter tous les contacts ayant une IDR positive , donc infectés : les moins de 18 ans, les immunodéprimés, les migrants de pays é forte endémie ... Mais ces enquétes quasi policiéres sont difficiles et pas toujours parfaitement menées sur le terrain par les services de lutte antituberculeuse (Slat) départementaux. A la conférence d’experts , ces services eux-mémes déploraient que la centralisation étatique prévue par les autorités pour lutter contre ces dérives n’inclut pas dans les faits le dialogue avec les Slat les plus performants : leur modéle de fonctionnement puvant s’élargir au territoire.
Reste le probléme récurrent posé par les irréductibles au traitement. Neuf mois d’isonazide (INH) pour les adultes , trois mois d’un doublé INH-rifampicine pour les moins de 18 ans, le traitement de l’infection tuberculeuse ( hors résistance) demande pour le moins une bonne observance. Or la reconversion des sanatoriums ne permet plus l’hébergement thérapeutique des tuberculeux se plaint un pneumologue travaillant dans un Slat. L’hospitalisation longue n’est pas plus facile é faire admettre.
Ceux qui ont é gérer des esquives thérapeutiques notent que si elles ne sont pas nombreuses , elles sont généralement inquiétantes , car concernant souvent des malades bacilliféres. Ils sont tous favorables é un décret spécifique d’injonction thérapeutique pour un tout petit nombre de patients qui mettent en danger leur santé et celles d’autrui , selon le professeur Christos Chouaid (Saint-Antoine , Paris ). Une vieille disposition de santé publique autorise le ministre de la santé é arréter le recours é toute mesure proportionnée face é un péril sanitaire, en en donnant les motifs ; William Dab a promis qu’un nouveau texte était é l’étude.
- L’IDR DEVIENT LA CLE DIAGNOSTIQUE L’intradermoréaction (IDR ) n’est plus utilisée pour tester le BCG chez les contacts mais pour le diagnostic de l’infection , gréce é une nouvelle tuberculine plus proche de la souche d’origine ( Tubertest) . Le schéma précise l’interprétation é donner aux résultats (72 heures)
L’endémie tuberculeuse en France
L’incidence moyenne de la maladie tuberculeuse ( tuberculose é déclaration obligatoire ) stagne en France depuis 1997, é 11 cas pour 100 000 habitants . Mais les disparités régionales sont considérables. L’Ile de France concentre la moitié des cas , avec une incidence parisienne de 50 / 100 000 . Le flux de migrants en provenance de pays é forte endémie tuberculeuse (surtout l’Afrique subsaharienne) ,la concentration de SDF expliquent cette incidence record . Un Africain court en France un risque calculé é 130 /100 000 .En comparaison , un Franéais d’origine hors concentration institutionnelle comme l’emprisonnement ( ou le risque est trés elevé) , ne s’expose qu’a une incidence de 7/100 000 .La transmission du bacille de Koch (BK) en milieu soignant fait aussi l’objet d’inquiétudes pour le CSHPF : absence de recommendations , isolement et masques de protection mal utilisés et niveau de filtrage insuffisant pur assurer la securité bacterienne. Heureusement , les souches de BK multirésistantes sont rares en France ( 0,5 % des souches isolées) et ne provoquent pas de problémes majeurs.Leur émergence n’est pas liée é l’épidémie de vih car la prise en charge de cette infection est efficace ;Elles se retrouvent logiquement chez les migrants des pays é souches résistantes.
